Engelsiz FSMVU Birimi Bilgi Formu

Ad Soyad *

Cinsiyet *

Erkek

Kadın

Doğum Tarihi *

Fakülte/MYO/Enstitü Adı *

Bölüm/Program Adı *

Sınıf *

Telefon Numarası *

Mail Adresi *

Acil Durumda Aranacak Kişi *

Adresi *

Engel Durumunuzu Belirtiniz *

Engel Durumunuzun Tanımı, Örn: Öğrenme Güçlüğü ( Disleksi, Diskalkuli, Disgrafi ) vb.

Engel Oranını Belirtiniz *

Engel Oranınız, Örn: 50

Engeliniz için kullandığınız araçlar var mı? Var ise bunlar nelerdir?

Engelinizle ilgili destek aldığınız özel eğitimci, doktor, psikolog vb. var mı? Var ise belirtiniz?

Örn; Özel Nisan Rehabilitsyon Merkezi- Özel Avrasya Hastanesi (Fizik Tedavi için) Mert ŞİMŞEK 533 XXX XX XX

Engelinizin Üniversitemizdeki eğitim yaşantısını olumsuz etkilememesi için hangi özel hizmetlere gereksinim duymaktasınız?

Sınav Materyallerinin Alternatif Formda Sunulması (Büyük Punto, Okuyucu- İşaretleyici Desteği vb.)

Ders Çalışmak İçin Yardımcı Kişi

Kütüphane Hizmetleri

İşaret Dili Çevirmeni

Derslerin Ulaşılabilir Dersliklerde Yürütülmesi

Kampüs Oryantasyon Programı

Sosyal-Kültürel, Spor Etkinlikleri Gibi Faaliyetlerde Akran Desteği

Sınavlarda/ Ödev veya Projelerde Ek Süre (%.....Engel durumu ......)

Sözlü Sınav

Sınavlarda Ayrı Sınıf ve Gözetmen/ Okutman/ Not Tutucu

Sınıfta Ses Kaydı

Braille Materyaller

Diğer

Üniversitemizde karşılaştığınız ve çözülmesi gereken sorunlar nelerdir? *

Sınıflara erişimde zorluk, derste ek materyal kullanımı, iletişim, sınavlar, sosyal aktivitelere katılım vb. gibi

Bu sorunların çözülmesinde nasıl bir görev almak istersiniz? *

Değerlendirmemiz gerektiğini düşündüğünüz eklemek istediğiniz başka bilgi varsa aşağıda belirtiniz?

Sağlık Raporu

Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK) kapsamında aydınlatma metnini okudum kabul ediyorum.