FSMVÜ ÖZ'e Yolculuk Başvuru Formu

FATİH SULTAN MEHMET VAKIF ÜNİVERSİTESİ

Öğrencinin Adı Soyadı *

Öğrencinin Yaşı *

Özel Gereksinim Tanısı

Farklı Bir Problemi Varsa Belirtiniz

Kullandığı İlaç Varsa Belirtiniz

Alerjik Bir Durumu Varsa Belirtiniz

Okul Durumu Varsa Belirtiniz

En Çok Keyif Aldığı Yiyecek, Etkinlik, Materyal vb. Varsa Belirtiniz

Davranış Problemi Varsa Belirtiniz

Davranış Problemi Varsa ve Yaşandığında Çözüm Olarak Neler Yapıldığından Kısaca Bahsediniz

Yemek Yeme, Tuvalet Gibi Özbakım Becerilerinde Bağımsız mıdır? Eğer Bağımsız Değilse Öğrenciye Nasıl Destek Olunmaktadır? *

İletişim Becerileri Hakkında Bilgi Veriniz (Kendini bağımsız ifade eder mi? Kendini ifade edemediğinde sinirlenme, problem davranış gösterme vb. yaşanır mı?) *

İlgi Duyduğu Spor-Sanat Dalı Varsa Belirtiniz

İlgi Duyduğu ve/veya Çaldığı Müzik Aleti Varsa Belirtiniz

Yemek Yapmaktan Hoşlanıyorsa Belirtiniz

Formu Dolduranın Adı Soyadı *

Formu Dolduranın Yakınlık Derecesi *

Formu Dolduranın Mail Adresi *

Formu Dolduranın Telefon Numarası *

Dosya

Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK) kapsamında aydınlatma metnini okudum kabul ediyorum.